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<p><strong>Documento M&eacute;dico Miscel&aacute;neo</strong><br /> (declaraci&oacute;n del proveedor (s) m&eacute;dico(s), carta de denegaci&oacute;n del seguro, declaraci&oacute;n (s) de explicaci&oacute;n de beneficios, factura o recibos detallados)</p> <p>Por favor, aseg&uacute;rese de que su documento incluya:</p> <ul> <li>Su nombre.</li> <li>La direcci&oacute;n de su vivienda que aparece en su solicitud.</li> <li>La fecha de la herida o enfermedad m&eacute;dica.</li> <li>El nombre de su proveedor de seguro m&eacute;dico o de salud.</li> <li>El n&uacute;mero de tel&eacute;fono de su proveedor de servicios.</li> <li>Su n&uacute;mero de p&oacute;liza de seguro.</li> <li>Su tipo de cobertura.</li> <li>Prueba de que su receta se surti&oacute; antes del desastre.</li> <li>Una breve explicaci&oacute;n que indique que su condici&oacute;n requiere el medicamento.</li> </ul>