1.	Como resultado de este desastre, ¿tiene necesidad de asistencia en alguna de las siguientes categorías? (Marque todas las opciones que correspondan.)
	Empleo Finanzas Alimentos Vivienda Asuntos legales Asuntos médicos

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2.	¿Qué enunciado describe su situación de vivienda/vida anterior al desastre? (Marque todas las opciones que correspondan.)
	Alquiler Propia Rural

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3.	¿Su casa se inundó como resultado de este desastre?
	Sí No Sin respuesta

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4.	¿Usted o algún miembro de su familia sufrió eventos que modificaron su vida como consecuencia de este desastre? (Marque todas las opciones que correspondan)
	Discapacidad permanente Muerte de cónyuge actual, progenitor o hijo Muerte de ex cónyuge Muerte de cónyuge discapacitado Reubicación temporal o permanente, que resultó en un cambio de dirección

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5.	Indique si usted o un miembro de su familia es: (Marque todas las opciones que correspondan.)
	Propietario de negocio Miembro actual o anterior de las fuerzas militares Granjero Retirado federal Mayor de 50 años Superviviente de un funcionario de seguridad pública que falleció en el cumplimiento de sus deberes Retirado Estudiante o beneficiario de un préstamo federal para estudiantes Viudo(a) Veterano de la Segunda Guerra Mundial

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6.	¿Usted o algún miembro de su familia recibe asistencia o beneficios del Gobierno (por ejemplo, asistencia del Programa de Vales para Elección de Vivienda (Sección 8), beneficios del Seguro Social, etc.)?
	Sí No Sin respuesta

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7.	¿Es usted o alguno de sus dependientes directos un ciudadano estadounidense, o cuenta con estatus migratorio elegible aún sin ser ciudadano?
	Sí No Sin respuesta

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8.	¿Usted o un miembro de su familia está inscrito en una tribu de indios americanos o de nativos de Alaska reconocidos a nivel federal?
	Sí No Sin respuesta

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9.

¿De cuál estado, territorio o propiedad de la tribu era usted un residente principal y legal cuando ocurrió el desastre?

Seleccione...Tribal LandSamoa AmericanaGuamIslas Marianas del NortePuerto RicoIslas Vírgenes de los EE.UU.AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming

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10.	¿Este desastre fue resultado de un acto de terrorismo que ocurrió fuera de los Estados Unidos?
	Sí No Sin respuesta

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11.	¿Es usted víctima de un delito que ocurrió durante el desastre o en el período de tiempo inmediato posterior al desastre?
	Sí No Sin respuesta